La hidroxicloroquina pertenece a la familia de los medicamentos contra la malaria, conocidos como “antimaláricos” (AM, por sus siglas en inglés) o “antipalúdicos”, que también son clasificados como medicamentos “antirreumáticos modificadores de la enfermedad”, o DMARD, por sus siglas en inglés. Estos medicamentos se usaron inicialmente para prevenir y tratar la malaria, pero ya no se utilizan para esos fines; desde entonces se han desarrollado otros medicamentos más eficaces. Los medicamentos antimaláricos que se usan actualmente son la hidroxicloroquina (Plaquenil®), la cloroquina (Aralen®) y la quinacrina (Atabrina®). La quinacrina ya no se comercializa en Estados Unidos; puede ser producida por una farmacia de preparación personalizada de medicamentos (compounding pharmacy, en inglés), pero es posible que las compañías de seguro no cubra su costo.

La quinina antimalárica se usó por primera vez para el tratamiento del lupus cutáneo (lupus de la piel) en 1834. Informes posteriores en 1928 y 1938 mostraron buenos resultados con otro medicamento similar a la quinina en el tratamiento del lupus discoide y del lupus cutáneo subagudo. En 1941, los pacientes de lupus discoide fueron tratados exitosamente con Atabrina, un compuesto desarrollado en Alemania en la década de 1920. A mediados de la década de 1940, tanto la hidroxicloroquina (HCQ) como la cloroquina (CQ) habían sido sintetizadas. En 1955, la hidroxicloroquina mostró ser eficaz tanto para el lupus sistémico como para la artritis reumatoide (Wallace DJ, Hahn BH, eds. Dubois’ Lupus Erythematosus. 1997:1117).

En 1956, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos, aprobó la hidroxicloroquina para tratar los síntomas del lupus y de la artritis reumatoide, particularmente para la inflamación de la piel, la pérdida del cabello, las llagas en la boca, la fatiga y el dolor en las articulaciones.

Dosis

La hidroxicloroquina se receta generalmente en una dosis diaria de 6.5 miligramos (o menos) por cada kilogramo de peso corporal (con esta fórmula, la dosis para una persona que pese 150 libras sería de 443 miligramos por día, considerando que un kilogramo equivale a 2.2 libras). Debido a que la hidroxicloroquina es producida como una píldora de 200 miligramos, muchas personas que la usan para tratar el lupus toman dos píldoras al día. Las personas que por primera vez han sido diagnosticadas con lupus podrían tomar 400 miligramos una vez al día por varias semanas mientras el medicamento se acumula en su sistema, para después tomar entre 200 y 400 miligramos diarios. Para reducir la dosis diaria, para ajustarla por menos peso corporal o si hay daño del riñón o falla renal, la hidroxicloroquina podría tomarse cada dos días, o las píldoras podrían partirse por la mitad. Para reducir las molestias estomacales, es mejor tomar la hidroxicloroquina junto con la comida o leche.

Beneficios

Las investigaciones sobre los efectos amplios de la hidroxicloroquina han revelado muchos beneficios importantes en el tratamiento del lupus. Es importante señalar que estos beneficios podrían ser menos eficaces en personas que fuman (Arthritis Care & Research 2010; 62:393–400). Los beneficios incluyen:

• Disminución del número de brotes de la enfermedad (los “brotes” es el empeoramiento de los síntomas de lupus).
• Disminución progresiva del daño provocado por la enfermedad.
• Habilidad para retrasar la absorción de la luz ultravioleta.
• Reducción en el número de células presentadoras de antígenos en la piel (tipos de células que estimulan la respuesta inmunitaria del cuerpo y que causan inflamación).

Una revisión sistemática publicada en la revista “Anales de enfermedades reumáticas” (Annals of Rheumatic Diseases) en enero de 2009 revisó información sobre la eficacia clínica y los efectos secundarios de los medicamentos antimaláricos en el lupus sistémico, en ensayos clínicos controlados y aleatorios, y en estudios de observación, en 95 artículos publicados entre 1982 y 2007. Los autores encontraron:

• Evidencia sólida, especialmente con el uso de hidroxicloroquina, de disminución de la actividad del lupus durante el embarazo, sin daño al feto.
• Evidencia sólida de prevención de brotes de la enfermedad.
• Evidencia sólida de un incremento del índice de sobrevivencia a largo plazo.
• Evidencia moderada de protección contra el daño irreversible de órganos, trombosis (formación de un coágulo de sangre) y pérdida de masa ósea (de los huesos).

Efectos secundarios

En algunas personas, la hidroxicloroquina podría causar problemas gastrointestinales, como náuseas, vómito, problemas estomacales, calambres o diarrea. Estos problemas se podrían presentar durante los primeros días en que una persona toma la droga, mientras su cuerpo se adapta al medicamento. Pérdida de apetito, cansancio, debilidad o dolor de cabeza son efectos poco comunes y típicamente desaparecen con el tiempo.

Complicaciones muy poco frecuentes

La preocupación más grande que las personas tienen cuando toman hidroxicloroquina está relacionada con la visión. Se debe informar a las personas que inician el tratamiento con hidroxicloroquina de la posibilidad, aunque extremadamente rara, de que se produzca toxicidad en la retina (capa de tejido sensible a la luz ubicada en la parte de atrás del ojo), y se les debe advertir que el control periódico puede permitir el reconocimiento temprano de algunos síntomas.

La hidroxicloroquina es el medicamento antimalárico más comúnmente usado, específicamente porque tiene un riesgo más bajo de toxicidad en la retina que la cloroquina. Esto posiblemente se deba a que la cloroquina cruza la barrera sanguínea de la retina, mientras que la hidroxicloroquina no lo hace (no hay lesiones en la retina asociadas con el uso de quinacrina).

La declaración oficial sobre la retinopatía causada por la hidroxicloroquina, provista por el Colegio Estadounidense de Reumatología, o ACR, por sus siglas en inglés (y revisada por la Academia Estadounidense de Oftalmología, o AAO, por sus siglas en inglés, en el informe de Oftalmología 2002; 109:1377–82, material en inglés), recomienda que todas las personas que comienzan a tomar hidroxicloroquina tengan un examen oftalmológico completo que sirva de base, dentro del primer año de tratamiento. Se recomienda que incluya un examen de la retina con dilatación de las pupilas y pruebas de sensibilidad del campo central de la visión, ya sea a través de una autoevaluación usando el gráfico de cuadrícula (prueba de la cuadrícula de Amsler) o la prueba automática del umbral de campo central de visión (prueba de Humphrey 10-2 g). La mayoría de los reumatólogos y reumatólogas de Estados Unidos recomiendan también un chequeo anual oftalmológico para cualquier persona que tome hidroxicloroquina.

El informe de la Academia Estadounidense de Oftalmología destaca varios puntos importantes:

• El objetivo de monitorear es reconocer la toxicidad a tiempo y no la prevención de la toxicidad.
• Hay una fuerte sugerencia en base a la literatura médica sobre que la toxicidad de la hidroxicloroquina está relacionada con la dosis y la duración de su uso. La mayoría de los casos se han presentado por consumir más de 6.5 miligramos por kilo de peso al día, y por más de 5 años de uso.
• Los pacientes que tienen degeneración macular o distrofia de la retina, o que han usado anteriormente hidroxicloroquina, podrían ser más susceptibles a la toxicidad, o podrían por lo menos presentar problemas de monitoreo más complicados.
• Los pacientes que tienen problemas graves de los sistemas renal (riñón) o hepático (hígado) podrían teóricamente tener más toxicidad, debido a que estos dos sistemas orgánicos eliminan el medicamento del organismo.
• La obesidad podría causar que se sobreestimen los valores seguros de la dosis de hidroxicloroquina, ya que el medicamento no se acumula en la grasa.

La dosis estándar apropiada de hidroxicloroquina para niños y adolescentes no ha sido suficientemente evaluada en la literatura médica disponible. Las anormalidades de la retina o nuevos problemas de visión (incluyendo la incapacidad de distinguir los colores) pueden indicar toxicidad y se deben consultar inmediatamente con el oftalmólogo tratante. El uso de la hidroxicloroquina en los niños menores de 7 años podría ser limitado debido a la dificultad para obtener evaluaciones satisfactorias de la visión de los colores en este grupo de edad. Por ello, los niños que toman hidroxicloroquina deben tener un examen oftalmológico anual.

Otros efectos secundarios poco frecuentes incluyen cambios en la pigmentación de la piel y cardiomiopatía (enfermedades del músculo del corazón).

El futuro

Anteriormente se recetaba la hidroxicloroquina solo para las personas cuya actividad de la enfermedad de lupus tenía una evolución moderada. Si el lupus se volvía activo, se recetaban en su lugar esteroides o inmunosupresores. Sin embargo, hoy en día se recomienda la hidroxicloroquina para la mayoría de las personas con lupus, ya sea leve, moderado o grave, al igual que durante el embarazo y la lactancia. Dados los variados efectos benéficos del medicamento y su excelente perfil de seguridad a largo plazo, la mayoría de los reumatólogos y reumatólogas consideran que las personas con lupus deben tomar hidroxicloroquina de por vida. No obstante, se recomienda fuertemente hacerse exámenes anuales con un especialista cualificado en la retina.